[서식5]

협의매수 자동신청 확인서

주    소 :

성    명 :

주민등록번호 :

연 락 처 :

유효기간 : 20   .    .  ~  20  .   .   .(2년)

위 본인은 20○○년도 도시자연공원구역 협의매수 공모 신청 시 최초 제출한

신청 서류 일체에 대해 충분히 검토하였으며, 변동 없이 동일함을 확인합니다.

20    년    월    일

확 인 자 :  ○  ○  ○ (서명 또는 인)

협의매수 자동신청 변동 여부 점검표
□ 소유자 변경(매매, 상속, 증여, 지분, 신탁 설정 등)	□ 해당있음 □ 해당없음
□ 면적 변경(분할, 합병, 측량·경계 조정 등), 지목·지번 변경	□ 해당있음 □ 해당없음
□ 기타 행정적·법률적 사유 등 변경	□ 해당있음 □ 해당없음
※ 신청서류에 변동사항이 있음에도 자동신청하여 선정된 경우, 선정이 무효·취소될 수 있으며, 행정청이 투입한 비용은 신청자에게 회수 청구될 수 있습니다.

※ 유효기간 중이라도 확인서 제출 후 기 신청 내용에 변경이 있을 경우 신규 신청 필요.

서울특별시 00구청장 귀하

※ 신청내용에 변동이 없는 경우에만 제출